Теперь, когда мы понимаем, что адаптивная (аккомодационная) эзотропия обусловлена проблемой зрения или его фокусировки, нам легче понять обоснование его лечения. Первым шагом в лечении адаптивной эзотропии является устранение причины, вызвавшей появление этого дефекта. Это включает ношение очков для коррекции гиперметропии (дальнозоркости). После выписывания очков, в соответствии с ранее описанным порядком, следует обратить внимание на устранение амблиопии (если она имеется). У некоторых детей с адаптивной эзотропией выравнивание глаз хорошо достигается при ношении очков, и для лечения сходящегося косоглазия больше ничего делать не требуется. Когда надеты очки, глаза хорошо работают вместе. Они продолжат косить, когда очки не надеты, однако, ввиду чрезмерной аккомодации снова нужно компенсировать гиперметропию. Очки не устранили гиперметропию, а лишь помогли сфокусировать изображения для глаз.
Как указывалось выше, у некоторых детей с адаптивной эзотропией может иметься нормальная (небольшая) степень гиперметропии, но у них может отмечаться гиперактивный рефлекс, связывающий аккомодацию и конвергенцию. В результате, их глаза больше косят при использовании ближнего зрения, как, например, при раскраске, чтении книги или внимательном взгляде на лица своих родителей. Следовательно, им нужны очки, которые в больше мере обеспечивают коррекцию их ближнего зрения (где возникают наибольшие проблемы), чем для зрения вдаль, а именно, они нуждаются в бифокальных [очках]. Хотя мы часто думаем, что бифокальные очки – это нечто необходимое пожилым людям, в данном случае это не лишено смысла. Пересечение оптических осей глаз больше при рассмотрении близко расположенных объектов, следовательно, в очках требуется более сильная коррекция ближнего зрения. Линзы для коррекции ближнего зрения должны быть сильнее, чем для коррекции дистанционного зрения. Пара бифокальных очков решает эту проблему.
Гиперметропичному ребенку с адаптивной эзотропией необходимо носить очки до тех пор, пока у него имеется существенная степень дальнозоркости или проявляется гиперактивность рефлекса, связующего аккомодацию и конвергенцию. Хотя средний гиперметропический ребенок теряет около 1-2 диоптрий дальнозоркости с каждым годом их возраста, это всего лишь средняя цифра. Некоторые дети теряют значительно больше, чем 2 диоптрии, а у некоторых гиперметропия на самом деле может стать даже более выраженной. В результате у конкретного ребенка невозможно предсказать, когда у него исчезнет потребность в очках. Я наблюдал многих детей, которые начали лечиться с относительно небольшой степенью гиперметропии, и у которых эта проблема с возрастом не исчезла, и видел иногда детей с очень небольшой степенью гиперметропии, у которых с возрастом потребность в очках исчезла.
Важный пункт: У многих детей в возрасте от 2 до 7 лет гиперметропия на самом деле немного больше обычного, но затем она начинает уменьшаться. Таким образом, нет ничего удивительного в том, что ребенку с адаптивной эзотропией необходимо вначале носить более «сильные» очки, прежде чем они могут перейти к ношению более слабых очков.
Важный пункт: Мы видели, как важно для лечения эзотропии выписывание «правильных» очков. По этой причине всем детям с эзотропией примерно один раз в год необходимо проходить офтальмологическое обследование с расширением зрачков. В случаях, если ранее хорошо контролируемое принимаемыми мерами косоглазие ухудшается, необходимо безотлагательно пройти офтальмологическое обследование с расширением зрачков, даже если с момента предыдущего обследования год не прошел; это позволит определить, изменилась ли степень рефракционной аномалии.
У многих детей ношение очков позволяет выпрямить глаза только частично. Когда это происходит, для коррекции остаточного смещения может потребоваться хирургическое вмешательство на глазных мышцах (см. Глава 7). Очки, как правило, по-прежнему будут необходимы после операции для коррекции смещения, которое обусловлено гиперметропией и аккомодацией. Операция может скорректировать только остаточное отклонение глаза, которое не удается исправить ношением очков.
Дополнительная информация: В некоторых случаях для лечения косоглазия могут быть использованы глазные капли (или глазные мази) особого типа. Это препарат, которое сужает зрачок до малого диаметра; такие препараты называются «миотическими». На первый взгляд трудно себе представить, как капля может исправить косоглазие. Этот препарат действует непосредственно на мышцу, которая обусловливает аккомодацию. Такой препарат позволяет глазу аккомодировать не прилагая чрезмерных усилий. Поскольку косоглазие может быть вызвано как раз таким усилием при аккомодации, [с применением капель] отклонение глаз будет меньше. При использовании в правильной дозировке в течение относительно коротких периодов времени (месяцев) глазные капли практически не дают побочных эффектов. Тем не менее, большинству врачей и пациентов не нравится использовать лекарственный препарат у детей в течение неопределенного срока, так как лечение адаптивной эзотропии должно продолжаться на протяжении всех детских лет. В этой связи миотики часто используют лишь временно, для того, чтобы помочь определить, вызвано ли отклонение глаз(а) у ребенка аккомодацией, или используют кратковременно для тонкой отладки результатов операции или реакции на ношение очков.
Основная информация
Другие причины эзотропии, начинающейся после младенческого возраста
Реже глаз ребенка может начать косить после периода младенчества (в возрасте более одного года), и это не обусловлено процессом аккомодации и гиперметропией. Причина этого состояния, называемого неадаптивной эзотропией, не всегда очевидна. Лечится этот дефект так же, как эзотропия двух других типов, которые мы уже обсуждали. Если имеет место значительная рефракционная аномалия, первым шагом является ношение очков. После ношения очков на втором этапе (при необходимости) проводят лечение амблиопии, если таковая имеется. Наконец, если после первого и второго этапов глаза остаются косящими, должна быть выполнена операция на глазных мышцах.
